Katastrofa promu Challenger, która miała miejsce 28 stycznia 1986 roku, jest jednym z najbardziej tragicznych wydarzeń w historii lotów kosmicznych. Siedmiu astronautów straciło życie w wyniku eksplozji, która była wynikiem nieprawidłowego działania O-ringów w niskich temperaturach. Jednym z kluczowych czynników, które przyczyniły się do tego tragicznego wypadku, była niewłaściwa prezentacja danych dotyczących ryzyka. W tym artykule przyjrzymy się, jak sposób, w jaki dane były przedstawiane, wpłynął na decyzje podejmowane przed startem.
Jednym z najpoważniejszych błędów w analizie danych przed katastrofą było ograniczenie prezentacji do wybranych sytuacji awaryjnych. Na wykresach pokazano tylko dane dotyczące awarii, co wprowadziło w błąd decydentów, tworząc fałszywe poczucie bezpieczeństwa. Kluczowe problemy związane z tym podejściem to:
brak kontekstu - wykresy przedstawiały sytuacje awaryjne, nie uwzględniając wcześniejszych incydentów, które mogły sugerować, że O-ringi są podatne na uszkodzenia w niskich temperaturach; taka prezentacja danych mogła sugerować, że ryzyko było minimalne, co ostatecznie doprowadziło do podjęcia decyzji o starcie;
ograniczenie perspektywy - selektywne przedstawienie danych prowadziło do zawężenia perspektywy, co uniemożliwiało inżynierom i decydentom zrozumienie pełnego ryzyka związanego z warunkami atmosferycznymi.
Analiza sytuacji związanej z katastrofą promu Challenger ujawnia kilka istotnych wniosków:
Ograniczenie prezentowanych danych do sytuacji awaryjnych mogło prowadzić do fałszywego poczucia bezpieczeństwa wśród decydentów. W wyniku tego zignorowano obawy inżynierów, co doprowadziło do tragicznych konsekwencji.
Pełny obraz sytuacji, uwzględniający wszystkie dostępne dane, jest niezbędny do prawidłowego zarządzania ryzykiem. Właściwa prezentacja informacji jest kluczowa dla podejmowania świadomych decyzji.
Aby uniknąć podobnych tragedii w przyszłości, organizacje zajmujące się inżynierią i zarządzaniem projektami powinny:
Wprowadzić jednolite standardy prezentacji danych - opracowanie standardów dotyczących wizualizacji danych, może zapewnić pełen kontekst analizy ryzyka.
Szkolenia w zakresie analizy danych - wprowadzenia szkolenia dla decydentów i inżynierów, aby lepiej rozumieli znaczenie prezentacji danych i analizy ryzyka.
Katastrofa promu Challenger jest przestrogą dla wszystkich organizacji zajmujących się inżynierią i zarządzaniem projektami. Niewłaściwa prezentacja danych miała kluczowy wpływ na decyzje, które doprowadziły do tragedii. Warto uczyć się na błędach przeszłości, aby zapewnić bezpieczeństwo i sukces przyszłych misji kosmicznych.
Potrzebujesz profesjonalnej pomocy w analizie i wizualizacji danych?
Tu przeczytasz więcej:
Lantz, B. (2024). Uczenie maszynowe w języku R. Helion: Gliwice.
https://spectrum.ieee.org/the-space-shuttle-a-case-of-subjective-engineering